Gatekeeper

Υπάρχουν πολλές βιομηχανίες όπου χρειάζονται πύλες. Οι gatekeepers είναι άνθρωποι ή πολιτικές που δρουν ως παρεμβάσεις, ελέγχοντας την πρόσβαση από το ένα σημείο στο άλλο. Μπορούν να αρνηθούν, να ελέγξουν ή να καθυστερήσουν την πρόσβαση σε υπηρεσίες. Εναλλακτικά, μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν για την επίβλεψη του τρόπου με τον οποίο γίνεται η εργασία και το κατά πόσον πληροί συγκεκριμένα πρότυπα.

Η βιομηχανία υγειονομικής περίθαλψης είναι ένας τομέας στον οποίο χρησιμοποιούνται συνήθως οι πύλες. Αλλά τι ακριβώς κάνουν; Και σε ποιες περιοχές της βιομηχανίας εργάζονται; Σε αυτό το άρθρο, ορίζουμε τον όρο gatekeeper, τον ρόλο του τόσο στην ασφάλιση υγείας όσο και στη μακροχρόνια περίθαλψη, καθώς και κάποιες από τις επικρίσεις.

Βασικές τακτικές

• Οι πυροσβέστες χρησιμοποιούνται στην ασφάλιση υγείας καθώς και σε σχέδια μακροχρόνιας φροντίδας.
• Οι γιατροί πρωτοβάθμιας περίθαλψης θεωρούνται γενικά πύλες για την περίθαλψη ασθενών στην ασφάλιση ασθενείας.
• Στη μακροχρόνια φροντίδα, οι πύλες είναι απαιτήσεις που πρέπει να πληρούνται πριν ένα άτομο μπορεί να λάβει πληρωμές από τα ασφαλιστικά τους σχέδια.

Τι είναι ένας Gatekeeper;

Υπάρχουν δύο ορισμοί του όρου gatekeeper-ένας χρησιμοποιείται για να περιγράψει τους ρόλους των ανθρώπων στον τομέα της ασφάλισης υγείας, ενώ ο άλλος αναφέρεται σε σχέδια μακροχρόνιας περίθαλψης.

Όταν χρησιμοποιείται σε σχέση με την ασφάλιση υγείας, ο όρος gatekeeper περιγράφει τον υπεύθυνο της θεραπείας ενός ασθενούς. Όσοι λαμβάνουν ασφαλιστική κάλυψη υγείας με τη μορφή ενός διαχειριζόμενου σχεδίου φροντίδας, συγκεκριμένα ενός σχεδίου οργανισμού συντήρησης υγείας (HMO), του έχει ανατεθεί ένας πάροχος υπηρεσιών ή μπορεί να επιλέξει ένα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, ο ασφαλισμένος έχει την εντολή να επιλέξει έναν γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης από μια λίστα και ο γιατρός αυτός θα γίνει ο θυρωρός του ασθενούς.

Το καθήκον του θυροφύλακα είναι κατά κύριο λόγο η διαχείριση της θεραπείας ενός ασθενούς. Αυτό σημαίνει ότι ο φύλακας είναι υπεύθυνος για την έγκριση των παραπομπών του ασθενούς, των νοσηλείων και των εργαστηριακών σπουδών. Όταν ένας ασθενής αρρωσταίνει ή χρειάζεται να παραπεμφθεί σε έναν ειδικό, ο ασθενής έρχεται σε επαφή με τον gatekeeper ο οποίος με τη σειρά του παραπέμπει τον ασθενή σε γιατρούς και ειδικούς στο πλαίσιο του δικτύου του σχεδίου.

Φροντιστές στην Υγειονομική Περίθαλψη

Η ιδέα ενός ιατρού πρωτοβάθμιας περίθαλψης ως φύλακας σε ειδικούς και άλλους ιατρικούς πόρους - που θεωρείται καινοτόμος περίθαλψη στις Ηνωμένες Πολιτείες - έχει γίνει πανταχού παρούσα τα τελευταία χρόνια. Η εισαγωγή της συνοδεύτηκε από έρευνα που χρηματοδοτήθηκε από την κυβέρνηση στο Ηνωμένο Βασίλειο σε παραπομπές πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Η έρευνα αυτή μπορεί να συμβάλει στη διαμόρφωση του τρόπου με τον οποίο η εθνική υγειονομική υπηρεσία του Ηνωμένου Βασιλείου (NHS) θα μπορούσε να διαμορφώσει τη λειτουργία των ιατρών γενικής ιατρικής.

Πολλοί θεωρούν ότι η φύλαξη είναι αποτελεσματικός τρόπος για να περιοριστεί το κόστος με τη μείωση των περιττών παρεμβάσεων ιατρικής περίθαλψης. Η πρωτοβάθμια υγειονομική περίθαλψη και οι συσχετιζόμενες εξετάσεις και διαγνώσεις είναι κατά μέσο όρο λιγότερο δαπανηρές από τις υπηρεσίες δευτεροβάθμιας και ειδικής φροντίδας. Οι γιατροί πρωτοβάθμιας περίθαλψης θεωρούνται ότι είναι καλύτερα ενημερωμένοι από τους ασθενείς τους όταν πρόκειται να μάθουν πού και πώς να αναζητήσουν εξειδικευμένη περίθαλψη. Αυτή η γνώση ωφελεί τη διαδρομή φροντίδας του ασθενούς κάνοντας μια πιο αποτελεσματική αναζήτηση για έναν επαρκή και ποιοτικό παροχέα δευτεροβάθμιας περίθαλψης.

Σε μια μελέτη του 2014 που συνέκρινε τη μη διατήρηση της Αυστρίας και τη φύλαξη στις ΗΠΑ, οι Αυστριακοί ασθενείς έδειξαν ότι ζητούν βοήθεια από ειδικούς συχνότερα από ό, τι στις Ηνωμένες Πολιτείες. Η μελέτη αποκάλυψε ότι η έλλειψη συστήματος για τη διαχείριση παραπομπών πρωτοβάθμιας, δευτεροβάθμιας και τριτοβάθμιας περίθαλψης, όπως η Αυστρία, οδήγησε σε μεγάλη υπερχρησιμοποίηση των εγκαταστάσεων δευτεροβάθμιας και τριτοβάθμιας φροντίδας. Από την άλλη πλευρά, οι αυστριακοί ασθενείς αναφέρουν σταθερά υψηλό ποσοστό ικανοποίησης με το σύστημα υγείας τους. Η χώρα έχει επίσης αυξήσει τη νοσοκομειακή της ικανότητα για να εξυπηρετήσει την υψηλή εισροή των αναγκών πρωτοβάθμιας φροντίδας.

Οι πύλες δεν είναι πάντα ευπρόσδεκτες

Μια μελέτη του ολλανδικού συστήματος υγειονομικής περίθαλψης ανέφερε ότι οι γιατροί πρωτοβάθμιας περίθαλψης ένιωθαν σαν να είχαν υποβιβαστεί σε διαχειριστές όταν τοποθετήθηκαν στη θέση gatekeeper.

Οι γιατροί πρωτοβάθμιας περίθαλψης αισθάνονται σαν να είναι ένας φύλακας τους μειώνει σε διαχειριστές των ασφαλιστηρίων συμβολαίων υγείας, σύμφωνα με ολλανδική μελέτη.

Αυτό παρουσιάζει ένα ζήτημα επειδή αυξάνεται η μέση ηλικία των ασθενών που βλέπουν οι γιατροί πρωτοβάθμιας περίθαλψης, ενώ οι ηλικιωμένοι και οι ηλικιωμένοι ασθενείς είναι πιο πιθανό να εμφανίσουν πλήθος ιατρικών παθήσεων και απαιτούν πιο ισχυρή ιατρική περίθαλψη. Σε ένα παραδοσιακό μηχανισμό φύλαξης, ένας ηλικιωμένος ασθενής θα αποστέλλεται σε αρκετούς ειδικούς που είναι κουραστικός, χρονοβόρος και μια δυνητικά κατακερματισμένη προσέγγιση στην υγειονομική τους περίθαλψη. Ένα ιδανικό σύστημα φύλαξης θα περιλάμβανε καινοτόμες λύσεις, πολλαπλά κέντρα ικανότητας, κλινικές με πολλαπλές επιτόπιες επιλογές φροντίδας και βελτιώσεις περιπατητικής φροντίδας.

Στο βρετανικό σύστημα υγειονομικής περίθαλψης, οι γενικοί ιατροί - οι οποίοι είναι συγκρίσιμοι με τους γιατρούς πρωτοβάθμιας περίθαλψης στις ΗΠΑ - αποζημιώνονται για τις υπηρεσίες τους μέσω ποσοστού κατά κεφαλήν και / ή αμοιβής για υπηρεσία, γεγονός που δημιουργεί ανταγωνισμό στην αγορά ασθενών. Δημιουργεί επίσης μια κατάσταση όπου, εάν ένας γενικός ιατρός παραδίδει υπερβολικά γρήγορα στους ασθενείς, μπορεί να χάσει μέρος της χρηματοδότησής του. Από την άλλη πλευρά, εάν ένας οικογενειακός γιατρός είναι πολύ προσεκτικός ή υπερβολικά δεσμευμένος με τη διαβίβαση ασθενών σε ειδικούς, ο ασθενής μπορεί να αισθανθεί άρνηση πρόσβασης σε δευτεροβάθμια υγειονομική περίθαλψη.

Ασφάλιση μακροχρόνιας περίθαλψης

Όταν πρόκειται για μακροχρόνια φροντίδα, οι πύργοι δεν είναι άνθρωποι. Αντ 'αυτού, είναι οι απαιτήσεις που πρέπει να πληρούνται πριν ένα άτομο μπορεί να λάβει οποιεσδήποτε πληρωμές από το σχέδιο μακροχρόνιας ασφάλισης περίθαλψης.

Τα περισσότερα ασφαλιστήρια συμβόλαια μακροχρόνιας περίθαλψης απαιτούν μακροχρόνια περίθαλψη να είναι ιατρικά αναγκαία για ασθένεια ή τραυματισμό. Ως αποτέλεσμα, πολλές εταιρείες διεξάγουν τις δικές τους εκτιμήσεις για το κατά πόσον πληρούνται τα πρότυπα αυτά και μερικές φορές καταχρώνται οι γιατροί των ασθενών. Ορισμένες πολιτικές απαιτούν από τον ασθενή να είναι σε θέση να ολοκληρώσει μια σειρά από καθημερινές δραστηριότητες από μόνος του, όπως η κολύμβηση, το περπάτημα, το ντύσιμο και το φαγητό.

Η κατώτατη γραμμή

Υπάρχουν τόσο θετικές όσο και αρνητικές πτυχές της φύλαξης, τόσο για το σύστημα υγείας όσο και για τους μεμονωμένους ασθενείς. Είναι σαφές ότι πρέπει να γίνουν βελτιώσεις για να καταστεί δυνατή η ευέλικτη και εύκολη επικοινωνία μεταξύ των φορέων παροχής φροντίδας με ξεχωριστά σημεία εισόδου. Ο οικογενειακός γιατρός θα πρέπει να μπορεί να συμβουλεύεται γρήγορα έναν ειδικό για να επιβεβαιώσει ή να εξαλείψει τις κλινικές ανησυχίες και ένας ειδικός θα πρέπει να είναι σε θέση να διαβιβάσει λεπτομερείς οδηγίες στο γιατρό για πιθανές συνέπειες.