Οργανισμός Συντήρησης Υγείας (HMO)
Ένα άτομο που χρειάζεται να εξασφαλίσει το δικό του σχέδιο ασφάλισης υγείας μπορεί να βρει μια ποικιλία παρόχων ασφάλισης υγείας με μοναδικά χαρακτηριστικά. Ένας τύπος ασφαλιστικής εταιρείας που είναι δημοφιλής στην αγορά ασφάλισης υγείας είναι ο οργανισμός συντήρησης της υγείας (HMO), ο οποίος περιλαμβάνει ένα δίκτυο ιατρών υπό την κάλυψη του.
Ένας οργανισμός συντήρησης υγείας (HMO) είναι ένα δίκτυο ή ένας οργανισμός που παρέχει κάλυψη ασφάλισης υγείας με μηνιαία ή ετήσια αμοιβή. Ένα HMO αποτελείται από μια ομάδα παρόχων ιατρικής ασφάλισης που περιορίζουν την κάλυψη της ιατρικής βοήθειας που παρέχεται από γιατρούς που υπάγονται στη σύμβαση του HMO. Οι συμβάσεις αυτές επιτρέπουν τη μείωση των ασφαλίστρων, αφού οι πάροχοι υπηρεσιών υγείας έχουν το πλεονέκτημα ότι απευθύνονται σε αυτούς, αλλά οι συμβάσεις αυτές προσθέτουν επιπλέον περιορισμούς στα μέλη του HMO.
Όταν αποφασίζετε αν θα επιλέξετε ένα σχέδιο HMO, θα πρέπει να λάβετε υπόψη το κόστος των ασφαλίστρων, των εξόδων εκτός τσέπης, εάν η ιατρική σας κατάσταση απαιτεί εξειδικευμένη φροντίδα και αν έχει τον δικό σας κύριο πάροχο υγειονομικής περίθαλψης.
Πώς λειτουργεί ένα HMO
Το HMO είναι οργανωμένο δημόσιο ή ιδιωτικό φορέα που παρέχει βασικές και συμπληρωματικές υπηρεσίες υγείας στους συνδρομητές του. Η οργάνωση εξασφαλίζει το δίκτυό της παροχής υπηρεσιών υγείας με τη σύναψη συμβάσεων με τους γιατρούς πρωτοβάθμιας περίθαλψης, τις κλινικές εγκαταστάσεις και τους ειδικούς. Τα ιατρικά πρόσωπα που συνάπτουν συμβάσεις με την HMO πληρώνουν μια συμφωνημένη αμοιβή για να προσφέρουν μια σειρά υπηρεσιών στους συνδρομητές της HMO. Η συμφωνηθείσα πληρωμή επιτρέπει σε ένα HMO να προσφέρει χαμηλότερα ασφάλιστρα από άλλους τύπους ασφαλιστικών σχεδίων υγείας διατηρώντας παράλληλα μια υψηλή ποιότητα φροντίδας από το δίκτυό του.
Οι συνδρομητές της HMO καταβάλλουν μηνιαία ή ετήσια ασφάλιστρα για πρόσβαση σε ιατρικές υπηρεσίες στο δίκτυο παρόχων του οργανισμού, αλλά περιορίζονται επίσης στη λήψη υγειονομικής περίθαλψης από αυτούς τους συμβεβλημένους ιατρούς. Ο ασφαλισμένος πρέπει να πάρει τη φροντίδα και τις υπηρεσίες του από τους γιατρούς στο πλαίσιο του δικτύου HMO, ωστόσο, κάποια ιατρική περίθαλψη εκτός δικτύου μπορεί να καλυφθεί από το HMO. Αυτοί οι τύποι υπηρεσιών περιλαμβάνουν την επείγουσα περίθαλψη και την αιμοκάθαρση.
Επιπλέον, η κάλυψη από έναν οργανισμό συντήρησης υγειονομικής περίθαλψης μπορεί να απαιτεί από τον ασφαλισμένο να ζήσει ή να εργαστεί στην περιοχή του δικτύου του σχεδίου για να είναι επιλέξιμη για κάλυψη. Σε περιπτώσεις όπου ο συνδρομητής λαμβάνει επείγουσα επιμέλεια ενώ βρίσκεται εκτός της περιοχής του δικτύου HMO, ο HMO μπορεί να καλύψει τα έξοδα. Οποιαδήποτε περιστασιακή φροντίδα εκτός δικτύου θα λαμβάνεται εκτός τσέπης.
Εκτός από τα χαμηλά ασφάλιστρα, υπάρχουν συνήθως χαμηλά ή καθόλου ποσά με ένα HMO. Αντ 'αυτού, ο οργανισμός χρεώνει ένα ποσό, γνωστό ως copayment (συν-πληρωμή), για κάθε κλινική επίσκεψη, δοκιμή ή συνταγές. Οι αποπληρωμές σε HMOs είναι συνήθως χαμηλές και ανέρχονται σε $ 5, $ 10 ή $ 20 ανά φροντίδα, ελαχιστοποιώντας έτσι τα έξοδα εκτός λειτουργίας και καθιστώντας τα σχέδια HMO οικονομικά προσιτά για τις οικογένειες και τους εργοδότες.
Ο ασφαλισμένος πρέπει να επιλέξει έναν γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης (PCP) από το δίκτυο των τοπικών παρόχων υγειονομικής περίθαλψης σύμφωνα με σχέδιο HMO. Ένας γιατρός πρωτοβάθμιας φροντίδας είναι συνήθως το πρώτο σημείο επαφής ενός ατόμου για όλα τα θέματα που σχετίζονται με την υγεία. Αυτό σημαίνει ότι ο ασφαλισμένος δεν μπορεί να δει έναν ειδικό εκτός εάν το PCP τα αναφέρει σε ειδικό.
Ωστόσο, ορισμένες εξειδικευμένες υπηρεσίες, όπως οι μαστογραφίες εξέτασης, δεν απαιτούν παραπομπές. Ένας ειδικός στον οποίο αναφέρεται ένας ασφαλισμένος συνήθως εμπίπτει στην κάλυψη του HMO και έτσι οι υπηρεσίες που παρέχονται από τον ειδικό θα καλυφθούν από το σχέδιο HMO μετά από την αποπληρωμή. Ένας συνδρομητής θα ειδοποιηθεί εάν ο γιατρός πρωτοβάθμιας περίθαλψης εγκαταλείψει το δίκτυο, οπότε θα πρέπει να επιλέξει άλλο γιατρό από το σχέδιο HMO.
Βασικές τακτικές
- Ένας οργανισμός συντήρησης υγείας (HMO) είναι ένα δίκτυο ή ένας οργανισμός που παρέχει κάλυψη ασφάλισης υγείας για μηνιαία ή ετήσια αμοιβή, αποτελούμενη από μια ομάδα παρόχων ιατρικής ασφάλισης που περιορίζουν την κάλυψη σε ιατρική βοήθεια που παρέχεται από γιατρούς που είναι σύμφωνοι με τη σύμβαση του HMO .
- Αυτά τα συμβόλαια επιτρέπουν τη μείωση των ασφαλίστρων εφόσον οι πάροχοι υγειονομικής περίθαλψης έχουν το πλεονέκτημα ότι απευθύνονται σε αυτούς, αλλά οι συμβάσεις αυτές προσθέτουν επιπλέον περιορισμούς στα μέλη του HMO.
- Τα σχέδια HMO απαιτούν από τους συμμετέχοντες να λαμβάνουν υπηρεσίες ιατρικής περίθαλψης από έναν καθορισμένο πάροχο γνωστό ως ο γιατρός πρωτοβάθμιας περίθαλψης (PCP).
Προτιμώμενος Οργανισμός Παροχής Υπηρεσιών (PPO) σε σχέση με τα Σχέδια HMO
Τα σχέδια HMO απαιτούν από τους συμμετέχοντες να λαμβάνουν υπηρεσίες ιατρικής περίθαλψης από έναν καθορισμένο πάροχο. Ένας προτιμώμενος φορέας παροχής υπηρεσιών (PPO) είναι ομοίως ένα σύστημα ιατρικής περίθαλψης στο οποίο οι ιατρικοί επαγγελματίες και οι εγκαταστάσεις παρέχουν υπηρεσίες σε εγγεγραμμένους πελάτες με μειωμένους συντελεστές. Οι πάροχοι υπηρεσιών ιατρικής περίθαλψης και υγειονομικής περίθαλψης του PPO ονομάζονται προτιμώμενοι πάροχοι.
Οι συμμετέχοντες στο PPO είναι ελεύθεροι να χρησιμοποιούν τις υπηρεσίες οποιουδήποτε παρόχου στο δίκτυό τους. Η περίθαλψη εκτός δικτύου είναι διαθέσιμη, αλλά θα έχει ως αποτέλεσμα υψηλότερο κόστος για τον ασφαλισμένο. Σε αντίθεση με ένα PPO, τα σχέδια της HMO απαιτούν από τους συμμετέχοντες να λαμβάνουν υπηρεσίες ιατρικής περίθαλψης από έναν καθορισμένο πάροχο.
Και τα δύο προγράμματα επιτρέπουν εξειδικευμένες υπηρεσίες. Ωστόσο, ο καθορισμένος γιατρός πρωτοβάθμιας φροντίδας πρέπει να παρέχει παραπομπή στον ειδικό σύμφωνα με σχέδιο HMO. Τα προγράμματα PPO είναι τα παλαιότερα και, λόγω της ευελιξίας τους και του χαμηλότερου εξωφρενικού κόστους, το πιο δημοφιλές σχέδιο υγειονομικής περίθαλψης από το 2018.
Σημεία εξυπηρέτησης (POS) έναντι σχεδίων HMO
Ένα σχέδιο σημείων εξυπηρέτησης (POS) είναι σαν ένα HMO στο μέτρο που απαιτεί από τον αντισυμβαλλόμενο να επιλέξει έναν γιατρό πρωτοβάθμιας φροντίδας εντός δικτύου και να πάρει παραπομπές από τον εν λόγω γιατρό αν θέλει το σχέδιο να καλύψει τις υπηρεσίες ενός ειδικού. Και ένα σχέδιο σημείων εξυπηρέτησης είναι σαν ένας ΔΤΦ δεδομένου ότι εξακολουθεί να παρέχει κάλυψη για υπηρεσίες εκτός δικτύου, αλλά ο αντισυμβαλλόμενος θα πρέπει να πληρώσει περισσότερα από ό, τι αν χρησιμοποιούσε υπηρεσίες εντός δικτύου.
Ωστόσο, το σχέδιο POS θα πληρώσει περισσότερο προς μια υπηρεσία εκτός δικτύου εάν παραπέμπεται από τον γιατρό πρωτοβάθμιας περίθαλψης απ 'ό, τι εάν ο αντισυμβαλλόμενος πηγαίνει έξω από το δίκτυο χωρίς παραπομπή. Τα ασφάλιστρα για ένα σχέδιο POS κυμαίνονται μεταξύ των χαμηλότερων ασφαλίστρων που προσφέρει ένα HMO και των υψηλότερων ασφαλίστρων ενός PPO.
Τα σχέδια POS απαιτούν από τον αντισυμβαλλόμενο να συνάπτει πληρωμές, αλλά οι συνδρομές εντός δικτύου είναι συχνά μόλις $ 10 έως $ 25 ανά ραντεβού. Τα σχέδια POS επίσης δεν διαθέτουν εκπτώσεις για υπηρεσίες εντός δικτύου, γεγονός που αποτελεί σημαντικό πλεονέκτημα έναντι των ΔΤΦ.
Επίσης, τα σχέδια POS προσφέρουν κάλυψη σε εθνικό επίπεδο, το οποίο ωφελεί τους ασθενείς που ταξιδεύουν συχνά. Ένα μειονέκτημα είναι ότι τα εκπτωτικά από το δίκτυο τείνουν να είναι υψηλά για σχέδια POS, έτσι ώστε οι ασθενείς που χρησιμοποιούν υπηρεσίες εκτός δικτύου θα πληρώσουν το πλήρες κόστος φροντίδας από την τσέπη έως ότου φτάσουν στο σχέδιο έκπτωσης. Επιπλέον, ένας ασθενής που δεν χρησιμοποιεί υπηρεσίες εκτός δικτύου του POS θα ήταν πιθανώς καλύτερα με HMO λόγω των χαμηλότερων ασφαλίστρων του.
Σύγκριση επενδυτικών λογαριασμών Όνομα παροχέα Περιγραφή Αποκάλυψη διαφημιζόμενου × Οι προσφορές που εμφανίζονται σε αυτόν τον πίνακα προέρχονται από συνεργασίες από τις οποίες η Investopedia λαμβάνει αποζημίωση.