Τι καλύπτει το Medicare;

Η κάλυψη του Medicare μπορεί να προκαλέσει σύγχυση και, αν έχει υπολογιστεί λανθασμένα, πολύ δαπανηρή. Σε αυτό το άρθρο, θα διευκρινίσουμε κάποιες κοινές παρανοήσεις σχετικά με το Medicare, καθώς και τους κανόνες επιλεξιμότητας.

Medicare 101
Το 1965, ο Πρόεδρος Lyndon Johnson υπέγραψε το αρχικό πρόγραμμα Medicare στο νόμο. Το πρόγραμμα καλύπτει αρχικά δύο τμήματα:

• Μέρος Α - Νοσοκομειακή ασφάλιση
• Μέρος Β - Ιατρική ασφάλιση

Το Μέρος Α καλύπτει ένα μεγάλο μέρος του κόστους που σχετίζεται με νοσοκομεία για άτομα με ειδικές ανάγκες ηλικίας άνω των 65 ετών και περιλαμβάνει μόνο ιατρικώς αναγκαία και εξειδικευμένη περίθαλψη, όχι φροντίδα σε φύλαξη. Τα άτομα που δεν είναι επιλέξιμα για κάλυψη μπορούν να συμμετάσχουν στο πρόγραμμα αν πληρώσουν μηνιαία αμοιβή

Το μέρος Β είναι προαιρετικό και καταβάλλει ένα μέρος της μη νοσοκομειακής παρεχόμενης ιατρικής περίθαλψης, όπως επισκέψεις σε γιατρούς και άλλες υπηρεσίες εξωτερικών ασθενών. Υπάρχει μηνιαία χρέωση για αυτό το πρόγραμμα. Το τέλος ήταν 93, 50 δολάρια το 2007 και είναι πιθανό να αυξηθεί στο μέλλον. Η κάλυψη του μέρους Β υπόκειται σε διάφορες εκπτώσεις και συνεισφέρει.

Το πρόγραμμα Medicare εξακολουθεί να εκπληρώνει τον αρχικό του ρόλο, αλλά επεκτάθηκε το 1997 και εξευγενίστηκε το 1999 ώστε να περιλαμβάνει:

• Μέρος Γ - " Medicare" + Choice, τώρα γνωστή ως "Medicare Advantage"

Το Μέρος Γ δίνει στους δικαιούχους της Medicare την ευκαιρία να εγγραφούν σε ιδιωτικά σχέδια υγειονομικής περίθαλψης και να λάβουν όλες τις υπηρεσίες της Medicare, συμπεριλαμβανομένου του μέρους Α και του μέρους Β, από έναν ιδιωτικό πάροχο. Λειτουργεί όπως η κάλυψη της υγειονομικής περίθαλψης που παρέχεται από τους περισσότερους εργοδότες. Προσφέρεται ένα μενού προσφορών με ποικιλία επιλογών κάλυψης, συνδρομές και μηνιαίο κόστος. Ο ιδιωτικός πάροχος καλύπτει επίσης υπηρεσίες που δεν παρέχονται από τα μέρη Α και Β. Το μέρος C είναι διαθέσιμο στις περισσότερες περιοχές και παρέχει έναν βολικό τρόπο για να λάβετε ιατρικές υπηρεσίες.

Το 2006, το πρόγραμμα επεκτάθηκε και πάλι για να προσφέρει:

• Μέρος Δ - Κάλυψη συνταγογραφούμενων φαρμάκων

Το Μέρος Δ είναι ένα προαιρετικό πρόγραμμα ασφάλισης που χρεώνει ένα μηνιαίο τέλος σε αντάλλαγμα για κάλυψη με συνταγογραφούμενα φάρμακα. Το μηνιαίο κόστος ποικίλλει σημαντικά ανάλογα με τις επιλογές κάλυψης που επιλέγετε. Όπως και τα σχέδια υγειονομικής περίθαλψης που παρέχονται από εργοδότες, το Τμήμα Δ διαθέτει ανοικτή συνεδρία εγγραφής στις 15 Νοεμβρίου - 31 Δεκεμβρίου κάθε έτους, κατά τη διάρκεια του οποίου οι συμμετέχοντες στο πρόγραμμα μπορούν να επιλέξουν να αλλάξουν τις επιλογές κάλυψης. Ενώ το Μέρος Δ είναι ένα εθελοντικό πρόγραμμα, οι αποδέκτες της Medicare πρέπει να επανεξετάσουν σοβαρά τις ανάγκες τους στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης αμέσως μετά την επιλεξιμότητα επειδή το κόστος του Μέρος Δ αυξάνεται κάθε χρόνο για τα άτομα που επιλέγουν να μην συμμετάσχουν αμέσως μετά την επιλεξιμότητα.

Παρόλο που η κάλυψη με συνταγογραφούμενα φάρμακα είναι ιδιαίτερα σημαντική για πολλούς ηλικιωμένους και το μέρος Δ βοηθά, το πρόγραμμα έχει κάνει έντονες επικρίσεις. Πολλοί άνθρωποι θεωρούν ότι η ποικιλία επιλογών κάλυψης και η τιμολόγηση είναι ιδιαίτερα συγκεχυμένες.

Τι να επιλέξετε; Οι συμμετέχοντες στο Medicare Μέρος Α και Β μπορούν να επιλέξουν να συμμετάσχουν στο Μέρος Γ ή / και στο Μέρος Δ ή μπορούν να επιλέξουν να αγοράσουν συμπληρωματική ασφάλιση από ιδιωτικό μεταφορέα. Αυτή η συμπληρωματική ασφάλιση, συχνά αποκαλούμενη κάλυψη "medigap", καλύπτει δαπάνες που δεν καλύπτονται από το Medicare. Οι συμμετέχοντες στο Μέρος Γ δεν χρειάζεται να αγοράσουν κάλυψη μεσαίου μεγέθους, επειδή το Μέρος Γ τους επιτρέπει να επιλέγουν ιατρική κάλυψη που καλύπτει τις περισσότερες ανάγκες.

Medicare και μακροχρόνια περίθαλψη
Το πρόγραμμα Medicare έχει σχεδιαστεί για να παρέχει ιατρική περίθαλψη, όχι το κόστος μακροχρόνιας περίθαλψης (LTC). Ως εκ τούτου, η κάλυψη Medicare για μακροπρόθεσμες ανάγκες είναι εξαιρετικά περιορισμένη. Υποθέτοντας ότι πληροίτε τις προϋποθέσεις, η Medicare μπορεί να καταβάλει μέχρι και το 100% των δαπανών σας σε γηροκομείο για τις πρώτες 20 ημέρες σε περίοδο παροχής. Μόλις περάσουν 20 ημέρες, θα πρέπει να πληρώσετε ένα βαρύ ποσό συνυπολογισμού για τις ημέρες 21 έως 100 για κάθε περίοδο παροχής.

Προκειμένου η Medicare να πληρώσει καθόλου τα κόστη LTC, πρέπει να πληρούν τρία κριτήρια:

1. Ο κανόνας των 72 ωρών - Πρέπει να έχετε νοσηλευτεί για τουλάχιστον τρεις πλήρεις ημέρες και τρεις πλήρεις νύχτες. Πολλές διαμονές σε νοσοκομείο είναι τρεις ημέρες και δύο νύχτες. Για παράδειγμα, μπορεί να πάτε για αντικατάσταση ισχίου τη Δευτέρα το πρωί και να φύγετε από το απόγευμα της Τετάρτης.
   
2. Ιατρική αναγκαιότητα - Η φροντίδα σας πρέπει να πληροί τις ακόλουθες προϋποθέσεις:
   1. Πρέπει να είναι ιατρικά απαραίτητο.
   2. Πρέπει να είναι η φροντίδα που μπορεί να δοθεί μόνο σε γηροκομείο, στις περισσότερες περιπτώσεις από ειδικευμένο προσωπικό.
   3. Πρέπει να προκύπτει από την κατάσταση για την οποία νοσηλεύεστε.
3. Θέσεις όπου μπορεί να δοθεί προσοχή - Σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις, οι ασθενείς που εγκαταλείπουν ένα νοσοκομείο πηγαίνουν κατευθείαν σε γηροκομείο για περαιτέρω φροντίδα.

Υπάρχει μια διαφορά ανάμεσα στη φροντίδα που είναι εξειδικευμένη και ιατρικά αναγκαία, και τη φροντίδα που είναι στερητική της ελευθερίας. Η κατώτατη γραμμή καθορίζει εάν χρειάζεστε βοήθεια με τις δραστηριότητες καθημερινής διαβίωσης (ADL) ή την περίθαλψη. (Για σχετική ανάγνωση, ανατρέξτε στην ενότητα "Η λήψη της έκπληξης από τη μακροπρόθεσμη φροντίδα" ).
Με κάποιες εξαιρέσεις, η Medicare πληρώνει ιατρικά αναγκαία εξειδικευμένη φροντίδα σε νοσοκομείο. Εάν είστε homebound και χρειάζεστε ειδικευμένη φροντίδα, Medicare μπορεί να πληρώσει για να έχει ένας φροντιστής έρχονται στο σπίτι σας για να τείνουν στις ανάγκες σας. Μια άλλη εξαίρεση είναι η λήξη της ζωής ή η περίθαλψη στο νοσοκομείο. Τα ακριβή επίπεδα και θέσεις για τη λήψη εξειδικευμένης φροντίδας διαφέρουν από κράτος σε κράτος .

Το Medicare δεν έχει σχεδιαστεί για να παρέχει βοήθεια με την ADL ή για να παρέχει βοήθεια και βοήθεια για να σας κρατήσει στο σπίτι σας ή σε βοηθητική εγκατάσταση διαβίωσης. Η παροχή πόρων για μακροχρόνια περίθαλψη είναι ο ρόλος της Medicaid και της LTC. (Για να μάθετε περισσότερα σχετικά με το LTC και το Medicaid, δείτε τη μακροπρόθεσμη ασφάλιση περίθαλψης: Ποιος το χρειάζεται; και ποια είναι η διαφορά μεταξύ του Medicare και του Medicaid; )

Συμπέρασμα Οι κανόνες και οι κανονισμοί που καλύπτουν το Medicare μπορεί να είναι δύσκολο να κατανοηθούν, ειδικά όταν πρόκειται για την ανάγκη συνδρομής με ADL ή για ιατρική περίθαλψη. Η μη κατανόηση της διαφοράς μπορεί να κοστίσει εσάς ή η οικογένειά σας ακριβά. Το Medicare μπορεί να κοστίσει περισσότερο και να παρέχει λιγότερα στην κάλυψη και τα οφέλη από ό, τι μπορεί να έχετε σκεφτεί. Η επένδυση χρόνου και ενέργειας στον καθορισμό του καλύτερου συνδυασμού επιλογών κάλυψης μπορεί να σας βοηθήσει να αποφύγετε τις δυσάρεστες και ακριβές εκπλήξεις στο δρόμο.