Ασφάλιση υγείας: Πληρωμή για προϋπάρχουσες συνθήκες

Οι λέξεις "προϋπάρχουσα κατάσταση" και "πειραματική διαδικασία" είναι συχνά κακές ειδήσεις για ασθενείς στις ΗΠΑ. Επειδή, σε πολλές περιπτώσεις, οι πάροχοι ασφάλισης υγείας συχνά δεν υποχρεούνται να καλύπτουν τις σχετικές δαπάνες. Αυτό το άρθρο βοηθά στην εξήγηση της ορολογίας για να σας βοηθήσει να αποφύγετε τις προκλήσεις που μπορεί να προκύψουν όταν οι ιατρικές σας ανάγκες δεν καλύπτονται από την ασφάλιση υγείας σας.

Ορισμός προϋπάρχουσας κατάστασης

Μια προϋπάρχουσα κατάσταση είναι ιατρική ασθένεια, τραυματισμός ή άλλη πάθηση που υπήρχε πριν από την ημερομηνία που ο ασθενής υπέγραψε έναν πάροχο ασφάλισης υγείας. Οι περισσότερες ασφαλιστικές εταιρείες χρησιμοποιούν έναν από τους δύο ορισμούς για να προσδιορίσουν τέτοιες συνθήκες. Σύμφωνα με τον ορισμό του «αντικειμενικού προτύπου», μια προϋπάρχουσα προϋπόθεση είναι οτιδήποτε για το οποίο ο ασθενής έχει ήδη λάβει ιατρική συμβουλή ή θεραπεία πριν εγγραφεί σε ένα νέο σχέδιο ιατρικής ασφάλισης. Κάτω από τον ευρύτερο ορισμό του «συνετού ατόμου», προϋπάρχουσα προϋπόθεση είναι οτιδήποτε για το οποίο υπήρχαν συμπτώματα και ένας συνετός άνθρωπος θα είχε αναζητήσει θεραπεία. Οι προϋπάρχουσες καταστάσεις μπορεί να περιλαμβάνουν σοβαρές ασθένειες, όπως ο καρκίνος. λιγότερο σοβαρές καταστάσεις, όπως σπασμένο πόδι. και ακόμη συνταγογραφούμενα φάρμακα. Ειδικότερα, η εγκυμοσύνη είναι μια προϋπάρχουσα κατάσταση που θα καλύπτεται ανεξάρτητα από προηγούμενη θεραπεία.

Ενώ οι ορισμοί είναι αρκετά εύκολο να κατανοηθούν όταν ξέρετε ποιο θα εφαρμοστεί στις περιστάσεις σας, γίνεται πιο περίπλοκο αφού λάβετε υπόψη τους πρόσθετους κανόνες σχετικά με την κάλυψη. Η πλοήγηση μέσα από τη γραφειοκρατία ξεκινά με την κατανόηση του νόμου για την ασφάλεια φορητότητας και λογοδοσίας (HIPAA), ο οποίος παρέχει περιορισμένη προστασία για τους καταναλωτές που εγγράφονται σε ομαδικά προγράμματα ασφάλισης υγείας όσον αφορά την κάλυψη της υγειονομικής περίθαλψης και τις προϋπάρχουσες συνθήκες.

Εξετάστε τα ακόλουθα τρία σενάρια.

Σενάριο 1: Αλλαγή θέσεων εργασίας
Το πρώτο αφορά την αλλαγή θέσεων εργασίας. Εάν καλύφθηκε από το σχέδιο υγειονομικής περίθαλψης του προηγούμενου εργοδότη σας και πήρε θέση εργασίας σε νέο εργοδότη, το σχέδιο ασφάλισης υγείας του νέου εργοδότη σας μπορεί να επιβάλει μια εξαμηνιαία περίοδο "επιστροφής". Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, πρέπει να έχετε «αξιόπιστη κάλυψη» χωρίς διαλείμματα που υπερβαίνουν τις 63 ημέρες για να λάβετε άμεση θεραπεία για μια προϋπάρχουσα κατάσταση. Η αξιόπιστη κάλυψη περιλαμβάνει προγράμματα ομαδικής υγειονομικής περίθαλψης, ιδιωτική ασφάλιση υγείας και κάλυψη COBRA. μπορεί επίσης να περιλαμβάνει Medicare ή Medicaid.

Οι υπολογισμοί της αξιόπιστης κάλυψης χρησιμοποιούνται για να προσδιοριστεί εάν θα είναι διαθέσιμη η άμεση θεραπεία των προϋπάρχουσων συνθηκών και πόσοι χρόνοι πρέπει να περιμένουν οι ασθενείς εάν δεν είναι άμεσα επιλέξιμοι. Εάν, για παράδειγμα, εργαστήκατε για τον προηγούμενο εργοδότη σας για 15 μήνες και είχατε συνεχή κάλυψη της υγειονομικής περίθαλψης και στη συνέχεια μεταφέρθηκε αμέσως στον νέο εργοδότη, θα σας δόθηκε πίστωση για 15 μήνες προηγούμενης κάλυψης. Οποιεσδήποτε προϋπάρχουσες συνθήκες θα ήταν επιλέξιμες για άμεση θεραπεία.

Εάν, αντίθετα, εργάζεστε για τον προηγούμενο εργοδότη για 15 μήνες, καλύπτετε την υγειονομική περίθαλψη για 11 μήνες και στη συνέχεια σταμάτησε να καλύπτεται για τρεις μήνες πριν την επαναφορά της για ένα μήνα, μόνο ο τελευταίος μήνας κάλυψης θα ήταν αξιόπιστος, Η κάλυψη ήταν μεγαλύτερη από 63 ημέρες. Σύμφωνα με αυτό το σενάριο, η κάλυψη της υγειονομικής περίθαλψης του νέου εργοδότη θα μπορούσε να αρνηθεί τη θεραπεία για προϋπάρχουσες συνθήκες για περίοδο 11 μηνών. Ορισμένοι εργοδότες περιπλέκουν περαιτέρω το ζήτημα, διασπώντας την κάλυψη της υγειονομικής περίθαλψης σε πέντε πρόσθετες κατηγορίες: ψυχική υγεία, κατάχρηση ουσιών, συνταγογραφούμενα φάρμακα, οδοντιατρική και όραση. Κάθε κατηγορία φροντίδας υπόκειται στη συνέχεια στην εξαμηνιαία περίοδο ανασκόπησης.

Εάν δεν είχατε κάλυψη υγειονομικής περίθαλψης τους τελευταίους 12 μήνες, το σχέδιο υγειονομικής περίθαλψης του νέου εργοδότη σας μπορεί να αρνηθεί τη θεραπεία για προϋπάρχουσες συνθήκες για διάστημα έως και ενός έτους. Αν δεν εγγραφείτε στο νέο πρόγραμμα μόλις είστε επιλέξιμοι, η καθυστερημένη εγγραφή μπορεί να επεκτείνει την καθυστέρηση στην κάλυψη σε 18 μήνες.

Σενάριο 2: Αγορά ιδιωτικής ασφάλισης υγείας
Στο δεύτερο σενάριο, εάν είχατε κάλυψη από τον εργοδότη για την υγειονομική περίθαλψη και ήθελα ή χρειάζεστε να αγοράσετε ιδιωτική ασφάλιση υγείας (επειδή το COBRA σας έληξε, πείτε), η HIPAA εγγυάται ότι ο νέος ασφαλιστής θα καλύψει τις προϋπάρχουσες συνθήκες υπό την προϋπόθεση ότι θα έχετε συνεχή υγειονομική περίθαλψη κάλυψη χωρίς διαλείμματα μεγαλύτερη των 63 ημερών τους τελευταίους 18 μήνες. (Για περισσότερα σχετικά με την ιδιωτική ασφάλιση, διαβάστε την Αγορά Ιδιωτικής Ασφάλισης Υγείας .)

Σενάριο 3: Μετάβαση ασφαλιστικών φορέων
Σύμφωνα με το τρίτο σενάριο, αν είχατε ένα σχέδιο ασφάλισης που αγοράσατε μόνοι σας και δεν είναι συνδεδεμένο με τον εργοδότη σας, ίσως έχετε πρόβλημα να βρούμε κάλυψη για μια προϋπάρχουσα θεραπεία εάν επιθυμείτε να αλλάξετε παροχείς ασφάλισης. Η ιδιωτική ασφάλιση μπορεί να είναι σε θέση να κοιτάξει πίσω στα ιατρικά αρχεία σας και να μειωθεί για να σας καλύψει ακόμα και αν η κατάσταση που είχατε αντιμετωπιστεί πριν από πολλά χρόνια. Λάβετε υπόψη ότι οι ασφαλιστές αποκομίζουν κέρδος όταν οι πελάτες τους δεν αρρωσταίνουν, οπότε η ανάληψη ενός ριψοκίνδυνου πελάτη δεν είναι στα καλύτερα οικονομικά συμφέροντά τους. Με αυτό το σκεπτικό, εάν αντιμετωπίζετε επί του παρόντος ιατρική πάθηση ή έχετε σοβαρή πάθηση στο παρελθόν, η εξεύρεση νέου ασφαλιστή μπορεί να είναι μια πραγματική πρόκληση.

Πειραματική διαδικασία

Παρόλο που έχετε ασφαλιστική κάλυψη υγείας όταν έχετε μια προϋπάρχουσα κατάσταση μπορεί να είναι μια δύσκολη πρόκληση, η απόκτηση της ασφαλιστικής εταιρείας να πληρώσει για μια πειραματική θεραπεία μπορεί μερικές φορές να είναι αδύνατη. Οι πειραματικές διαδικασίες κατηγοριοποιούνται από μια μεγάλη ποικιλία ορισμών.

Για παράδειγμα, "δεν είναι γενικά αποδεκτή από την ιατρική κοινότητα" είναι μια κοινή φράση που χρησιμοποιείται σε σχέση με τις πειραματικές διαδικασίες. Αυτές οι ερευνητικές θεραπείες αποτελούν συχνά μέρος της προσπάθειας για ανάπτυξη θεραπείας και θεραπείας για σοβαρές ασθένειες, όπως ο καρκίνος. Αλλά συχνά είναι και αρκετά ακριβές, επομένως οι ασφαλιστές έχουν οικονομικό κίνητρο να αρνηθούν την κάλυψη. Οι διάφορες θεραπείες βλαστικών κυττάρων είναι ένα παράδειγμα του τύπου της διαδικασίας που μπορεί να εμπίπτει σε αυτήν την κατηγορία.

Για να μάθετε ποιες διαδικασίες χαρακτηρίζει ο πάροχος υγειονομικής περίθαλψης ως πειραματικό, διαβάστε τα στοιχεία πολιτικής σας. Αν δεν μπορείτε να βρείτε τα στοιχεία στα υλικά που έχετε, επικοινωνήστε με τον παροχέα σας και ζητήστε γραπτή επισκόπηση των πολιτικών κάλυψης.

Εάν ζητήσετε θεραπεία για μια διαδικασία που χαρακτηρίζεται ως πειραματική και συνεπώς απορρίπτεται από τον ασφαλιστή σας, μπορείτε να ασκήσετε έφεση κατά της απόφασης. Εάν χάσετε την έφεση, μπορείτε να πάρετε την υπόθεση ενώπιον του δικαστηρίου, αν και το νομικό σύστημα συχνά αμαυρώνεται πολύ αργά, κάτι που μπορεί να αποβεί επιζήμια για κάποιον που είναι σοβαρά άρρωστος.

Η κατώτατη γραμμή

Για να αποφύγετε τις επιπλοκές που σχετίζονται με προϋπάρχουσα κατάσταση, λάβετε όλα τα απαραίτητα μέτρα για να διατηρήσετε την κάλυψη της υγειονομικής περίθαλψης. Όταν αλλάζετε θέσεις εργασίας, εγγραφείτε αμέσως για νέα κάλυψη (ή μόλις το επιτρέπει η εταιρεία σας) για να αποφύγετε ένα διάλειμμα μεγαλύτερο των 63 ημερών. Εάν χάσετε την εργασία σας, εγγραφείτε στο COBRA για να συνεχίσετε τα οφέλη σας. Εάν η κάλυψή σας COBRA λήξει προτού βρείτε έναν νέο εργοδότη, αγοράστε ιδιωτική ασφάλιση υγείας. Εάν όλα τα άλλα αποτύχουν, επικοινωνήστε με τον επίσημο ασφαλιστικό σας επίτροπο για να μάθετε σχετικά με το πρόγραμμα ασφαλιστικών πιστώσεων του κράτους.

Για περισσότερες πληροφορίες, ανατρέξτε στην ενότητα Εισαγωγή στην ασφάλιση: Ασφάλιση ασθενείας και Βρείτε ασφαλή και οικονομικά προσιτή ασφάλιση υγείας μετά την εργασία .