Τι καλύπτει η ασφάλιση υγείας;

Η πλοήγηση στην ασφαλιστική κάλυψη υγείας είναι ένα μνημειώδες καθήκον. Υπάρχει κάτι διαφορετικό όσον αφορά την υγειονομική περίθαλψη που δημιουργεί ένα πρόβλημα πρακτόρευσης μεταξύ των πολλών διαφορετικών συμμετεχόντων στο σύστημα, το πιο εντυπωσιακό είναι ότι ο καταναλωτής δεν έχει λόγο σε ποιες υπηρεσίες παρέχονται, ποιες υπηρεσίες καλύπτονται και πόσο αυτός τελικά θα είναι υπεύθυνος για την πληρωμή. Δεν είναι ένα ασυνήθιστο σενάριο ότι ένας γιατρός ζητά μια υπηρεσία, ο ασθενής ακολουθεί τις παραγγελίες του γιατρού, η ασφάλιση πληρώνει μόνο ένα μέρος ή καθόλου και ο ασθενής αφήνεται κρατώντας την τσάντα - και τον λογαριασμό.

Ένα άλλο συνηθισμένο σενάριο είναι ένας ασθενής που καλεί τον γιατρό του να ζητήσει την τιμή μιας συγκεκριμένης δοκιμασίας ή θεραπείας, μόνο για να ειπωθεί ότι η τιμή είναι άγνωστη. Ή ποιος καλεί τον ασφαλιστή της υγείας του να ρωτήσει ποια είναι η συνήθης αμοιβή για μια υπηρεσία - να καθορίσει πόσα από αυτά θα καλυφθούν - μόνο για να πει ότι «εξαρτάται». Κανείς δεν θα πήγαινε στο τοπικό κατάστημα ηλεκτρονικών ειδών και θα αγόραζε τηλεόραση χωρίς να ειπωθεί η τιμή - αλλά στην ιατρική περίθαλψη, αυτό είναι βασικά αυτό που οι ασθενείς αναμένεται να κάνουν.

Για να είμαστε δίκαιοι, οι ασφαλιστικές εταιρείες υγείας, που παραδοσιακά είναι γνωστές ως φύλακες στην υγειονομική περίθαλψη, το έχουν αναγνωρίσει και τα τελευταία χρόνια έχουν προσπαθήσει να βελτιώσουν τη διαφάνεια των τιμών. Παρά τις προσπάθειες αυτές, υπάρχουν πολλές παγίδες που συνδέονται με την κάλυψη της ασφάλισης υγείας και την εκμάθηση πώς να περιηγηθείτε γύρω από αυτές θα πρέπει να κάνει για έναν πιο μορφωμένο καταναλωτή υγειονομικής περίθαλψης.

Βασικές τακτικές

• Η ασφαλιστική κάλυψη υγείας καλύπτει συνήθως τις περισσότερες επισκέψεις γιατρού και νοσοκομείων, συνταγογραφούμενα φάρμακα, φροντίδα υγείας και ιατρικές συσκευές.
• Οι περισσότερες ασφάλειες υγείας δεν καλύπτουν τις εκλεκτικές ή καλλυντικές διαδικασίες, τις θεραπείες ομορφιάς, την χρήση ναρκωτικών εκτός χρήσης ή τις ολοκαίνουργιες τεχνολογίες.
• Σε περίπτωση άρνησης της κάλυψης της υγείας, οι ασφαλισμένοι και η έκκληση για εξαιρέσεις ή επιδόματα βάσει της κατάστασης και της πρόγνωσης ενός ατόμου.

Medicare - Ο χάρτης πορείας

Η Medicare παρέχει την καλύτερη εικόνα για τα καλυμμένα οφέλη για τους καταναλωτές. Το σύστημα Medicare είναι ένα ομοσπονδιακό σύστημα ασφάλισης υγείας που χορηγείται κυρίως στους Αμερικανούς πολίτες ηλικίας 65 ετών και άνω. Σε γενικές γραμμές, η βάση για όλα τα οφέλη ασφαλιστικών παροχών είναι το σύστημα Medicare. Πολλά οφέλη από το βασικό σχέδιο του ασφαλιστικού συστήματος ασφάλισης υγείας μετά από αυτά τα οφέλη που χορηγούνται στους λήπτες του Medicare. Η εστίαση είναι στην υγεία και την ευεξία παρά στην ασθένεια. οι ετήσιες φυσικές εξετάσεις δεν καλύπτονται πλήρως από το Medicare και η θεραπεία για σοβαρές ασθένειες απαιτεί συνήθως συνδρομή για συν-αμοιβή ή συνυπο- δοσία. Αφού οριστεί ο βασικός σχεδιασμός του σχεδίου, προστίθενται και άλλα οφέλη ανάλογα με τις απαιτήσεις του χορηγού του σχεδίου (όπως είναι ο εργοδότης).

Για να κατανοήσετε τα βασικά στοιχεία του τι καλύπτεται από το σχέδιο Medicare, μπορείτε να επισκεφθείτε την ιστοσελίδα του medicare.com. Το Medicare δεν είναι ένα σύστημα "πρώτης υιοθεσίας". Επομένως, οι περισσότερες νέες τεχνολογίες συνήθως δεν καλύπτονται καθόλου, ή τόσο ισχυρά όσο άλλες τεχνολογίες με μεγαλύτερη διάρκεια χρόνου. Ένα παράδειγμα είναι τα στεντ που εκπέμπουν φάρμακα σε σχέση με τα γυμνά μεταλλικά στεντ σε καρδιακές διαδικασίες ή κεραμικές αντικαταστάσεις ισχίου έναντι παραδοσιακού μετάλλου. Είναι πολύ πιο εύκολο να αποκτήσετε κάλυψη για αποδεδειγμένες διαδικασίες και όχι εκείνες που θα μπορούσαν ενδεχομένως να θεωρηθούν ως "διαδικασίες δοκιμών". Ομοίως, οι καλυπτόμενες εργαστηριακές εξετάσεις συχνά υστερούν στην νεώτερη τεχνολογία. ένα παράδειγμα είναι η δοκιμή λεπτού προτύπου.

Οι υπηρεσίες συνήθως δεν καλύπτονται

Αν και κάθε πρόγραμμα παροχών είναι διαφορετικό, ανάλογα με τις ανάγκες του χορηγού και ανάλογα με τους κρατικούς κανονισμούς (κάθε κράτος έχει δικό του ασφαλιστικό επίτροπο), υπάρχουν υπηρεσίες που συνήθως δεν καλύπτονται από τα περισσότερα σχέδια.

Κόστος ομορφιάς

Πολλές υπηρεσίες που βελτιώνουν την εξωτερική εμφάνιση ενός ατόμου, όπως η πλαστική χειρουργική και ορισμένες δερματολογικές διαδικασίες, συχνά δεν καλύπτονται από τυπικά σχέδια. Είναι ενδιαφέρον ότι, επειδή οι καταναλωτές επιλέγουν να έχουν αυτές τις διαδικασίες, υπάρχει μεγάλη διαφάνεια στις τιμές για αυτούς. Εάν ένας καταναλωτής επιθυμεί την αποτρίχωση με λέιζερ, μπορεί να καλέσει οποιονδήποτε αριθμό παρόχων και ο καθένας θα μπορεί να αναφέρει αμέσως μια τιμή.

Θεραπείες γονιμότητας

Αυτές οι δαπάνες δεν καλύπτονται συνήθως από την ασφάλιση υγείας, παρόλο που οι ασφαλιστές υγείας καλούνται να πληρώσουν για όλες τις δοκιμές που απαιτούνται για τη διάγνωση. Ωστόσο, αυτός είναι ένας από τους τομείς θεραπείας που διαφέρουν μεταξύ των κρατών.

Απενεργοποίηση ετικέτας

Τα φάρμακα συνταγής δοκιμάζονται και εγκρίνονται για ειδικές διαταραχές, όπως αυτοάνοσες ασθένειες. Κατά καιρούς, αυτά τα φάρμακα μπορούν να συνταγογραφηθούν για διαταραχές που δεν αναφέρονται στην ετικέτα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η ασφαλιστική εταιρεία μπορεί να απορρίψει την πληρωμή για αυτές τις εκτός χρήσης ετικέτες χρήσεις.

Νέα τεχνολογία σε προϊόντα ή υπηρεσίες

Η κάλυψη αυτών των δαπανών συμβαίνει συχνά αργά, ιδίως εάν η τεχνολογία δεν αποφέρει πρόσθετο όφελος για το πρόσθετο κόστος. Οι ιατρικές εταιρείες επιφορτίζονται με την απόδειξη ότι ένα νέο φάρμακο, προϊόν ή δοκιμασία παρέχει ένα μετρήσιμο όφελος για τον καταναλωτή, έτσι ώστε το κόστος θα βελτιώσει τα ποσοστά θνησιμότητας ή νοσηρότητας. Δεδομένου ότι η Medicare δεν είναι πρώιμος υιοθετώντας τη νέα τεχνολογία, τα άλλα ασφαλιστικά προγράμματα ακολουθούν γενικά το παράδειγμα και περιμένουν περισσότερα δεδομένα πριν την συμπεριλάβουν στα καλυπτόμενα οφέλη.

Προσφυγή

Αν και υπάρχουν υπηρεσίες που δεν καλύπτονται συνήθως, υπάρχουν "ειδικές περιπτώσεις" στις οποίες οι ασφαλιστικές εταιρείες κάνουν εξαιρέσεις και καλύπτουν αυτές τις υπηρεσίες. Ωστόσο, σε πολλές περιπτώσεις όπου οι υπηρεσίες δεν καλύπτονται, υπάρχουν πολλές άλλες ενέργειες που μπορούν να αναλάβουν οι καταναλωτές.

• Σε περιπτώσεις όπου μια νέα τεχνολογία παρέχει πρόσθετα οφέλη σε σχέση με την παλαιότερη τεχνολογία, οι καταναλωτές δοκιμάζουν πολλά πράγματα για να πάρουν την ασφαλιστική εταιρεία να πληρώσει. Πολλές ασφαλιστικές εταιρείες απαιτούν από τους γιατρούς να «αποδείξουν» γιατί η πιο δαπανηρή διαδικασία ή προϊόν είναι πιο επωφελής. Επιπλέον, συχνά μια ασφαλιστική εταιρεία μπορεί να πληρώσει ένα συγκεκριμένο ποσό για μια διαδικασία και ο ασθενής μπορεί να πληρώσει τη διαφορά για να πάρει τη νέα τεχνολογία - με άλλα λόγια, είναι διαθέσιμη μερική κάλυψη. Το πρώτο βήμα αυτής της διαδικασίας είναι να συζητήσετε την κάλυψη με την ασφαλιστική εταιρεία, να καθορίσετε τι θα καλυφθεί και να συμφωνήσετε με το γιατρό για το συνολικό κόστος και τι θα χρειαστεί να πληρώσετε από εσάς.
• Πολλά νέα φάρμακα ή υπηρεσίες που εισάγονται στην αγορά υποβάλλονται σε δοκιμές για να δοκιμαστούν πρόσθετα οφέλη ή χρήσεις. Οι καταναλωτές μπορούν να προσπαθήσουν να μπουν σε μια από τις δοκιμές και να λάβουν την υπηρεσία ή το προϊόν ως μέρος της δίκης. Ωστόσο, παρόλο που κάθε δοκιμή έχει σχεδιαστεί διαφορετικά, πολλοί έχουν μια ομάδα συμμετεχόντων που λαμβάνουν ένα «εικονικό φάρμακο», μια ψεύτικη θεραπεία, έτσι δεν είστε εγγυημένα το φάρμακο ή την υπηρεσία. Ο γιατρός σας θα πρέπει να είναι σε θέση να σας βοηθήσει να μάθετε για τυχόν δοκιμές που είναι διαθέσιμες καθώς ο FDA απαιτεί την καταχώριση των δοκιμών φαρμάκων (κλινικές δοκιμές.gov).
• Οι ασφαλιστικές εταιρείες υγείας παρέχουν στους ασφαλισμένους τη δυνατότητα να αγοράσουν έναν αναβάτη, ένα πρόσθετο χαρακτηριστικό πολιτικής, για ένα συγκεκριμένο καλυπτόμενο όφελος. Ωστόσο, αυτοί οι αναβάτες μπορεί να είναι δαπανηροί και μπορεί να μην είναι σε θέση να αγοραστούν για όλες τις θεραπείες.
• Τα καλυμμένα πρόσωπα μπορούν να αμφισβητήσουν την άρνηση από μια ασφαλιστική εταιρεία. Κάθε ασφαλιστική εταιρεία οφείλει να παρέχει στον ασφαλισμένο τη διαδικασία που απαιτείται για να ασκήσει έφεση. Επιπλέον, εάν η διαδικασία προσφυγής έχει ως αποτέλεσμα άλλη άρνηση, ο ασφαλισμένος καταναλωτής μπορεί να προσφύγει στον κρατικό ασφαλιστικό επίτροπο για επανεξέταση της υπόθεσης. Η διαδικασία μπορεί να είναι κάπως χρονοβόρα αλλά είναι συχνά χωρίς κόστος για τον ασφαλισμένο.

Άλλες Παγίδες Ασφάλισης

Ορισμένα γραφεία ιατρών θα βοηθήσουν τους καταναλωτές να περιηγηθούν στο ασφαλιστικό λαβύρινθο για να καθορίσουν την κάλυψη. Ωστόσο, ως καταναλωτής, συνιστάται να μιλήσετε απευθείας με την ασφαλιστική εταιρεία για να επιβεβαιώσετε ότι καλύπτεται η διαδικασία. Παρά τη σύσταση αυτή, οι ασφαλιστικές εταιρείες μερικές φορές δεν μιλούν με το μέλος, και μόνο με το γραφείο του γιατρού, μια μάλλον απογοητευτική εμπειρία. Ωστόσο, η επιμονή γενικά αποδίδει.

Υπάρχουν πολλές άλλες παγίδες της ασφαλιστικής κάλυψης που πρέπει να γνωρίζουν οι καταναλωτές. Μερικά από τα πιο κοινά είναι τα εξής:

• Η προ-έγκριση είναι ένας σημαντικός τομέας για την προσοχή, όπως απαιτούν πολλά ασφαλιστικά προγράμματα για συγκεκριμένες διαδικασίες.
• Εντός δικτύου εκτός δικτύου: Πολλά ασφαλιστικά προγράμματα σχεδιάζονται με ιατρούς και εγκαταστάσεις εντός δικτύου. Αυτοί οι παροχείς δικτύου έχουν συχνά συμβόλαιο με την ασφαλιστική εταιρεία για να πληρώσουν μια συμφωνημένη τιμή για διάφορες υπηρεσίες. Βεβαιωθείτε ότι καλύπτονται όλα τα εξαρτήματα για μια διαδικασία. Για παράδειγμα, ελέγξτε ότι όχι μόνο ένας χειρουργός και το νοσοκομείο είναι στο δίκτυο, αλλά και ο αναισθησιολόγος. Βεβαιωθείτε ότι οι δοκιμές αποστέλλονται σε εργαστήριο στο δίκτυο ή στο εργαστήριο που προτιμάτε.
• Το κόστος και η κάλυψη των συνταγογραφούμενων φαρμάκων ποικίλλουν ανάλογα με τη μορφή ενός σχεδίου. Το έντυπο, που συνήθως βρίσκεται στην ιστοσελίδα του ασφαλιστή, αναφέρει τα φθηνότερα φάρμακα μέσω της κατηγορίας 1 έναντι της βαθμίδας 3, των υποκατάστατων ή των γενικών εκδόσεων των φαρμάκων. Επίσης, ορισμένα ειδικά φάρμακα, όπως τα ενέσιμα φάρμακα, μπορεί να απαιτούν πρόσθετη προ-έγκριση πριν η ασφαλιστική εταιρεία πληρώσει για αυτά.

Η κατώτατη γραμμή

Η κατανόηση και η εφαρμογή των κατευθυντήριων γραμμών της ασφάλισης υγείας είναι πολύπλοκη. Πολλές εταιρείες παρέχουν στα μέλη πρόσβαση σε τεράστιο όγκο πληροφοριών σχετικά με ασφαλείς ιστότοπους. Αυτές οι πληροφορίες μπορούν να βοηθήσουν τα μέλη να επιλέξουν ένα γιατρό ή μια διευκόλυνση, να αναθεωρήσουν τη φόρμα φαρμάκων και να μάθουν άλλες ενδιαφέρουσες πληροφορίες. Αλλά για να καταλάβετε τι είναι ένα καλυμμένο όφελος, έχοντας μια ζωντανή συζήτηση με έναν ασφαλιστικό εκπρόσωπο είναι η καλύτερη πορεία δράσης. Καθώς όλο και περισσότερα από τα έξοδα ιατροφαρμακευτικής περίθαλψης ωθούνται στο μέλος, όλο και περισσότερο από την απόφαση "ψώνια" θα πρέπει επίσης να ληφθεί από το μέλος.